代表委員建言分級診療：怎么“分”、誰來“診”？

　　中國經濟網北京3月12日訊（記者陳瑩瑩 專欄）“分級診療”，是中國特色基本醫療制度之首，也是這次全國兩會的熱詞之一。《政府工作報告》提出，要把分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市。分級診療怎么科學合理地“分”、如何及時精確地“診”，代表委員們帶來了自己的看法和實踐。

　　做強醫聯體

　　“小病去大醫院成本高，大病在小醫院也治不好。”全國政協委員、唐山市人民醫院院長胡萬寧說，分級診療是為了解決看病難而對疾病進行分類和紓解、把不同疾病放在不同醫院去治療的一種模式，醫聯體則是分級診療的平臺和重要抓手。

　　以唐山市人民醫院為核心的醫聯體，目前已與30多家二級醫院簽約，下一步將把覆蓋面擴大至區域內所有社區和鄉鎮醫院。

　　“大醫院能不能分下去、基層醫院能不能接得住，是分級診療要解決的兩大問題。”胡萬寧建議，首先，分級診療要對疾病有一個細致的分類，譬如急病就近治，慢性病根據輕重緩急給出不同的醫療指導；其次，要通過互聯互通的網絡平臺打破醫院間的信息孤島，醫聯體的上級醫院可以看到下級醫院的病歷和病人資料，反之亦然，為會診與雙向轉診提供保障。

　　他舉例說，曾有縣里一位90多歲的老人突發腸穿孔昏迷，通過網絡會診后，專家建議他轉來唐山市人民醫院，老人做完手術后，再轉回縣醫院繼續治療。

　　搭建起醫聯體后，從下級醫院轉上來的重癥病人和疑難病人開始增加，唐山市人民醫院重癥醫學科的病人從住不滿發展到住不下，三級醫院的作用更加凸顯。

　　一家三甲醫院、一批基層醫院、加上互聯網手段，是目前醫聯體通用的模式。全國人大代表、江蘇省衛計委主任王詠紅告訴記者，目前江蘇省已有醫聯體187個，所有基層醫院都與上級醫院建立了雙向轉診綠色通道，目前的基層就醫人次已占到60%，今年，還要通過推進分級診療把基層就診比例再提高3個百分點。

　　在胡萬寧看來，互聯網+醫療的最大功用在于，能更直接地提高基層的醫療技術水平。“這遠比派幾個專科專家坐診有效得多。”胡萬寧說，“基層真正需要的是大量全科醫生，把住第一關，不把病人耽誤了。”

　　這一說法得到了全國政協委員、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍的認同。

　　“假設基層醫生接診100個病人，30個知道能看，留下；30個知道看不了，轉院；剩下40個模棱兩可的怎么辦？”蔡秀軍展示了手機上的邵醫云平臺，“他發出請求，我可以調出病人的病歷和影像學資料，決定病人是否需要轉診，還是留在當地根據我的治療意見操作。”

　　目前，這套基于醫聯體而建的邵醫云平臺上已有5500多個簽約醫生，可以即時發出會診請求或響應需求。

　　“醫生是一種寶貴的資源，應該通過人事制度改革充分發揮他們的積極性，把他們推向社會。”蔡秀軍建議。

　　找準突破口

　　“從我們的實踐來看，會有患者盲目去大醫院的情況，也存在縣醫院往外轉病人的動力和意向不足的情況。”胡萬寧說，只有通過合理地將病人分流，才能化無序為有序，讓三級醫院的病人質量越來越高、去基層醫院看常見病的患者越多越多。

　　他也提出，目前分級診療的推進還有技術層面、基層醫院積極性不高、醫聯體只注重形式等多方面問題存在。

　　“推進分級診療，首先在于調動基層醫療機構的積極性。”全國政協委員、北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授、國務院醫改領導小組專家委員會委員吳明說。

　　“基層醫生缺乏看病積極性是問題的關鍵所在。”吳明分析說，基層醫療機構實行的“收支兩條線”政策、有平均主義傾向，很難拉開基層醫生間的收入差距，而基層醫生少看病、看輕病，醫療服務提供能力有逐步弱化趨勢，更難留住和吸引人才到基層，對患者吸引力也進一步下降，形成惡性循環。

　　“一方面，應強化基層機構法人主體地位，建立多勞多得、優勞優酬的分配機制。”吳明說，有了積極性后，基層醫生會努力通過好的服務留住病人。

　　另一方面，還得大醫院舍得放。“既往公立醫院是擴大規模、做大收入的運行模式，沒有控制成本的動力，還出現與基層醫療機構競爭病人的情況。假如大醫院這種運行模式不改，上下協作機制就難以有效建立。”吳明說。

　　她進一步分析說，僅靠不同級別醫療機構醫保報銷比例的差別化來引導患者到基層醫療就診所起到的作用非常有限，對很多患者來說，即便基層醫療機構的報銷比例比大醫院高，還是會選擇去大醫院看病，但醫保支付方式的改革直接影響到醫院和醫生的行為。

　　以各級醫院都能診治的普通病為例，可以對三甲醫院和一級醫院采用相同的支付標準，甚至三甲醫院更低些，那么治療成本更高的三甲醫院就會感到不劃算，從而促使大醫院多診治疑難重癥病人。

　　吳明說，推進以病種為主的醫保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫院依靠“做大蛋糕”獲利的運行模式，轉為在保證醫療質量的前提下、通過成本控制獲利。這樣一來，大醫院就會有動力壓低藥品耗材采購價格、減少過度提供服務、也有動力下轉病人。

　　“同時，可以通過簽約服務、一定比例的大醫院專家號放給基層、基層首診享受醫院掛號、檢查、住院等綠色通道、擴大基層用藥目錄等吸引患者更多利用基層服務。多項措施同步推進，自然患者會逐步被引導到基層去。”吳明說。

　　在吳明看來，分級診療的實現還需時日，但必須通過調動基層醫生積極性和醫保支付改革兩大突破口，來解開“大醫院舍不得放、基層不愿意接且接不住”的惡性循環。

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